文：安娜・葛梅茲（Ana M. Gomez）
第一章 動眼減敏及重新處理治療、適應性訊息處理模式及複雜創傷
自從法蘭芯．夏琵珞（Francine Shapiro）博士發展動眼減敏及重新處理治療（Eye Movement Desensitization and Reprocessing，簡稱EMDR）以來，已歷經二十多年的旅程，如今EMDR已被公認為具有實證療效的治療方式，並且被美國的濫用藥物及心理衛生當局正式列入全國實證療效治療方案和實施的登錄庫當中。此外，EMDR治療也已經被單獨指定為一種心理治療的方式，而且獲得大約二十項隨機控制的臨床測試驗證。最近的綜合分析結果顯示，EMDR治療乃是針對成人和兒童創傷後壓力症的有效治療方式。
針對兒童所做的七項受到控制的隨機研究以及另外十項非隨機的研究都發現，EMDR能有效減少創傷後壓力症（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD）的症狀以及行為和自尊心的問題。在最近一項由德盧斯（Carlijn de Roos）等人所做的隨機研究發現，對於因災難而罹患創傷後壓力症的兒童患者來說，EMDR和認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）具有等同的治療效果。此外加州兒童福利實證資料庫也接受EMDR為對兒童具有實證療效的治療方式。
這些令人振奮的結果，為數百萬名在生活中歷創傷和逆境而受苦的孩子們帶來了希望。撰寫本書的宗旨，便是為了治療這些承受早期、長期及複雜創傷的兒童。
為「複雜創傷」下定義
兒童時期的複雜創傷（complex trauma）牽涉到早期長久暴露於多重創傷事件中。通常這些傷害和創傷是在親子關係或是成人與兒童的關係當中產生的。結果兒童被置於一個無法逃脫的狀況，因為兒童必須仰賴把痛苦與生存資源加諸於他的同一個人。當兒童的重要神經生理結構正在發育之際，卻經歷到虐待、疏忽、家庭暴力、創傷失落以及戰爭，這對於兒童的發展可能會造成長遠的害處。
根據康乃狄克大學醫學院心理治療教授福特（Julian D. Ford）和專攻創傷治療的心理師寇托斯（Christine A. Courtois）（2009）的研究，當兒童處於關鍵性的發展階段、正在發展基本的生理系統時，如果暴露於一再重複、長時間的嚴重壓力來源，其中牽涉到遭受照顧者傷害或拋棄，將會產生複雜創傷。由於暴露於複雜創傷，兒童可能會展現出調節機制失能、不安全的依附、解離症狀、貶抑自我意識、行為問題以及認知和社會功能受損等狀況。
根據柯佐里諾的研究（Louis Cozolino, 2006），早期的人際創傷，包括情感和身體上的虐待、性虐待以及疏忽，都會形塑大腦的結構和功能，從而對各個階段的社會、情緒和智力發展產生負面的影響。早期的創傷，特別是照顧者所鑄成的，將會造成一連串導致複雜創傷的反應（p. 230）。
童年複雜創傷以及適應性訊息處理模式
適應性訊息處理模式建構了EMDR治療的核心及基礎（Shapiro, 2001）。隨著EMDR治療的演變，我們對適應性訊息處理模式也有更多的了解。多元迷走神經理論（Polyvagal Theory）、情感神經科學（affective neuroscience）、依附理論（attachment theory）、人際神經生理學（interpersonal neurobiology, IPNB）以及結構解離理論（structural dissociation theory）的原則和發現，都大大支持和拓展了我們對適應性訊息處理模式及複雜創傷的了解。
根據適應性訊息處理模式，健康和病症的核心層面就是記憶（Shapiro, 1995, 2001）。當兒童遭到殘酷對待、拋棄、拒絕、疏忽和虐待，這些經驗就在他們的大腦中以神經網絡的形式留下印記。由於負責整合及適應性地結合訊息以在時空中找到訊息的重要大腦結構，如海馬迴，一直要到18到24個月大才成熟（Siegel, 1999），這項訊息就在發育中的年輕大腦編碼，循著路徑形成內隱而非意識、非語言的記憶。結果早期的依附創傷和傷害就一直存留在非意識的區域，繼續塑造兒童如何回應現在環境的要求。
根據夏琵珞（Shapiro, 2001）的研究，現在的症狀就是過去的經驗在大腦中經過內隱編碼後的顯現。內隱編碼之所以發生，很可能是由於這些經驗的發生早於大腦結構有能力把訊息傳送到外顯的自傳性記憶之前，或是由於創傷以及伴隨而來的失調刺激抑制了這些結構的適當功能。
基於同樣的原理，柯佐里諾（Cozolino, 2011）表示，如果我們經驗的每一件事情都在神經網絡之中以實在事例來表徵，那麼就定義而言，各式各樣的心理病態──從最輕微的神經症狀到最嚴重的精神疾病──都必然在神經網絡之內和之間有其表徵⋯⋯心理病態反映出的乃是神經網絡的發育、整合及協調未達理想（p. 24）。
EMDR治療的焦點就在於記憶網絡以及經驗對於病理的影響（Shapiro, 1995/2001）。到目前為止，研究已經顯示出EMDR治療能夠有效處理創傷和逆境的記憶，以及它們留下的神經生理印記。然而，器質性的缺陷並未被視為EMDR治療的目標，EMDR所能處理的只是這些缺陷所可能造成的經驗遺留和後遺症。
如上所言，記憶系統涵蓋了兒童大腦中對自我和他人的表徵，而這些記憶系統是在親子互動的模式中形成和強化。照顧者的系統，連同父母的內在運作模式，都和嬰兒依附系統的發展息息相關。父母本身複雜、錯綜的記憶系統已包含著自我和他人的表徵，會密切地影響他們如何回應嬰兒的要求和需要。假以時日，一旦兒童也發展出包含著自我和父母心理表徵（mental representations）的記憶網絡，則記憶系統間的互相激發與強化也就隨之發生。
約翰是一個七歲的小男孩，他的媽媽帶他來尋求治療時，抱怨約翰有對立和侵略性的行為。在治療師詳細地探索約翰的成長歷程以及特定的家庭互動之後，媽媽提到自己在約翰發作時感到非常挫折和絕望。她也辨認出「我是一個壞媽媽」以及「我沒有價值」的負向信念，並察覺到，當她被兒子的行為觸發的時候，胸口會感到沉重的壓力而且呼吸困難。這位媽媽還提到當約翰呈現出行為問題時，她往往會大吼大叫，有時候甚至與約翰全然隔絕。透過回溯既往（float back），她連結到自己當初在愛情關係中承受伴侶情感和語言暴力時，曾經驗到類似的感受、想法和身體狀態。她也憶及從窗口注視媽媽離開時自己哭泣的畫面。她記得她的媽媽社交活躍，但是對家人情感冷漠，是一位從來沒有以肢體或言語給過她關愛的媽媽。
當我們進一步審視約翰的反應時，也從中獲得他在認知、情緒和身體反應上的訊息。約翰提到從學校放學回家之後會感到憤怒、悲傷而且非常寂寞，並且覺得他失敗了，是一個在學校表現不好的壞孩子。當他媽媽叫他打掃房間的時候，他的回應就是憤怒和對立，當媽媽對他吼叫或是離開房間的時候，在情感上他覺得被媽媽拋棄，就產生更深的寂寞感。約翰也察覺到他對自己的負向信念──「我就是一無是處」，並且一旦媽媽吼叫或是離開他房間的時候，他就覺得坐立不安（內在躁動），有想要逃跑或是打人、捶東西的強烈欲望。這樣的互動日復一日的發生，然而母子之間彼此連結、表達愛意的時刻卻是少之又少。
這個例子清楚地顯示出兩個人的記憶系統互相牽動，其中含有適應不良的素材以及對自己和他人的負面表徵，同時發生在兒童和大人身上（見圖1.1及1.2）。媽媽受到觸動的記憶網絡裡包含著沒有解決的創傷和失落，這抑制了她「將心比心」（hold a child's mind in mind）（Fonagy & Target, 1997）以及視情況回應孩子需要的能力。這種失調的、適應不良的互動，維繫並強化了適應不良的記憶系統。這種缺乏統整、未經融合以及沒有解決的訊息深植於記憶，透過世代之間的傳遞，使病態、創傷和受苦持續發展下去。
情感神經科學、適應性訊息處理及EMDR治療
潘克賽普（Jaak Panksepp, 1998）曾經指出人在出生時就存在著七種情緒系統：尋求、懼怕、憤怒、慾望、與分離─痛苦有關的恐慌與悲傷、母親的照顧以及遊戲系統，全都集中於皮質下區域，然後逐漸連結到認知的自傳性經驗（Panksepp, 2009）。這些原始的情緒系統並不是由環境所創造的，但後來會受到生活經驗塑造。
潘克賽普提倡藉由重新整合並強化情感─認知記憶（affective-cognitive memories），使情感和認知得以和諧，為首要的治療目標。這個首要治療目標和適應性訊息處理模式以及EMDR治療方向一致，因為後兩者的主要目標就是融合及統整包含了認知、情感和身體訊息的記憶。潘克賽普（Panksepp, 2009）指出，位於大腦皮質下區域的感情迴路在出生的時候構成了原始的感情，接著會被環境的事件所塑造，而成為社會建構下的感受。
在出生的時候我們擁有與生俱來的生理系統，然而這些系統如何發揮功用，乃是受到生物體所遭遇到的環境經驗所塑造。大腦與生俱來的系統以及神經元的連結都受到經驗的編排、模鑄。「這些由自然之母所提供的原始情緒工具如何連結到世界上發生的事件，對於人的生命來說具有巨大的重要性──有時候進行得非常順利而有效率，促使心理健康；有時候非常混亂而沒有效率，造成心理動盪。」（Panksepp, 2009, p. 6）
我們如何組織自身在當下對現實的知覺以及如何預期未來，取決於我們過去的經驗，而這些經驗塑造了與生俱來由基因決定的生理系統。重複的經驗不僅可以塑造生理及情緒的系統，也塑造了大腦內的喚起調節迴路。至於早年的負向、創傷經驗如何塑造我們內隱的記憶系統，席格（Daniel J. Siegel, 1999）指出：「重複的恐怖、恐懼經驗會在大腦的迴路裡烙印成心智狀態。透過長期發生，這些狀態在將來會更容易被啟動，以致於成為個人的性格特色。」（p. 33）根據適應性訊息處理模式，兒童和環境互動所發展出來的記憶網絡，將成為知覺與組織當下現實的透視鏡（lens）。兒童可能會透過恐懼和羞恥的透視鏡來觀看，或是相反地，透過興奮和接納的眼睛來注視。
對於兒童治療師格外重要的一個系統，就是遊戲系統。根據潘克賽普（Panksepp, 2009）的研究，遊戲可能真的有助於發展「精細調整」（fine-tuned）的社會腦，能夠對環境的要求提出最佳的回應。「⋯⋯遊戲似乎是大自然所發明的最先進的方法之一，容許複雜的大腦來自我創造。」（Brown, 2009, p. 40）然而，「飢餓以及孤單、憤怒、恐懼等負向情緒卻會抑制趣味性。」（Panksepp, 1998, p. 18）
由潘克賽普所主持的一項動物研究，焦點就是恐懼對遊戲所造成的影響。讓老鼠暴露於貓的氣味一次之後，這些動物呈現出壓抑遊戲行為的狀況，不光是一兩個小時而已，而是長達五天。而根據布朗（Stuart Brown, 2009）的研究，當一群貓被完全剝奪嬉戲打鬧時，牠們在許多領域仍然能夠正常運作，唯一一個有困難的部分就是社群生活。在嚴重缺乏遊戲的環境裡成長的貓兒，將無法分辨敵友，而且會誤判社會訊號，變得十分激進或是社交孤立。布朗（Brown, 2009）曾經研究德州監獄裡的殺人犯，他發現這些人在童年時缺少遊戲。當兒童在遊戲的時候，新的神經元連結就形成了。「在大腦圖譜中，這些非常豐富的連結是互利的，而且可能牽涉到數百萬條神經纖維。我對這些相互連結並且動態的圖譜的了解是，它們在遊戲的『狀態』之下，最能有效地獲得充實、塑造。」（Brown, 2009, p. 36）
在動物研究中，當老鼠被剝奪遊戲時，牠們想要遊戲的衝動就受到強化。在關係貧瘠、混亂、造成創傷的環境中成長的孩子，會經歷到高度的恐懼狀態，這反過來將會影響到他們的遊戲系統以及遊戲的能力。誠如潘克賽普（Panksepp, 2009）所提出的，當這些被剝奪遊戲的兒童置身在教室時，可能會發展出高度的遊戲動機。這些孩子通常被診斷並標籤為注意力缺乏及過動症（ADHD），然後用心理興奮劑予以治療，根據潘克賽普的看法，這些藥物抑制了他們在身體及遊戲方面的衝動。此外，由於生活在失調、造成創傷、受忽略的環境裡，兒童長期被剝奪遊戲，因而減損了社會腦的發展，導致這些兒童無法和他人在社交上連結、投入，要不是變得孤僻，就是變得極端激進。
另一個對於兒童治療師非常重要的系統就是恐慌／悲傷（PANIC/GRIEF）系統，用來調節分離─痛苦（separation-distress）的反應。根據潘克賽普和瓦特（Panksepp and Watt, 2011），這個分離─痛苦的恐慌系統如果持續、恆常地過度活躍，將會促成憂鬱的產生。而根據英國發展心理學家鮑比（John Bowlby, 1980）的研究，這種分離─痛苦的恐慌系統若長期活躍，會導致類似於兒童對失落的反應。潘克賽普指出，一開始的反應會導致分離所帶來的焦躁，以及逐漸激發的尋求（seeking）行為。鮑比把這個階段稱之為抗議（更多細節請見本章後面部分）。在稍後的「絕望」和「脫離連結」（disengagement）階段，兒童會產生更多的無望和退縮，導致尋求的行為大幅減少（Panksepp and Watt, 2011）。
總而言之，依附關係的失落，無論只是感受或是事實，都有可能過度啟動調節分離─痛苦的恐慌／悲傷大腦網絡，造成一開始增加但後來減少的尋求行為。這個看法和適應性訊息處理模式是一致的，因為所造成的反應以及憂鬱的症狀，都被視為包含了創傷、失落、逆境等訊息的記憶系統受到激發所造成的結果，而那些訊息在大腦裡仍然未經處理、未經整合。情感神經科學的一大重要貢獻，就是為憂鬱的發展、失落和分離的經驗以及恐慌和尋求注意這兩大重要情緒系統之過度啟動和缺乏啟動，這三者之間的關聯提供了實證的支持。
此外，情感神經科學也再度提出遊戲作為療癒動力的重要性。根據潘克賽普和瓦特（2011），「社會的照顧和遊戲系統可能會大幅改善治療的效果」（p. 9）。夏琵珞（Shapiro, 2001/2012）也強調除了強化既存的、含有正向情感狀態的神經網絡，還要透過讓個案接觸正向的情感經驗來促進新的神經放電模式的發展。EMDR的治療一向非常強調治療關係（Shapiro 2001; Dworkin, 2005）以及採用遊戲和有趣策略的重要性（Gomez 2006, 2007b, 2008b, 2009b, 2010a, 2011）。本書將會完整地涵蓋EMDR治療的所有階段中可以用來刺激遊戲和照顧兩大系統的各式各樣策略。
相關書摘 ▶《EMDR兒童治療》：提升兒童體驗正向情感的能力，是EMDR治療的基礎
書籍介紹
本文摘錄自《EMDR兒童治療：複雜創傷、依附和解離》，心靈工坊出版
作者：安娜・葛梅茲（Ana M. Gomez）
譯者：鄭玉英、陳慧敏、徐中緒、黃素娟、徐語珞、朱柏翰
什麼是動眼減敏及重新處理治療（EMDR）？
1987年由心理學家法蘭芯．夏琵珞（Francine Shapiro）發明的動眼治療，已被世界衛生組織和美國退伍軍人事務部確認，適用於任何因經歷暴力或災害後患有創傷後壓力症（PTSD）的患者。這種療法不同於挖掘案主創傷記憶、曠日廢時的傳統談話治療，而是當案主談論受創事件時，治療師會藉由各種雙側刺激（視覺、聲音）使他的眼睛迅速進入類似REM睡眠期間的移動方式，減少案主對於創傷記憶的敏感程度，進而快速獲得療效。這種治療是在牽動腦神經網絡的知識基礎上進行。
專為兒童青少年個案而寫
本書特別著重於如何將此療法運用在兒童或青少年案主，因為要和高度敏感、重度創傷的孩子建立正面、互信的關係極為困難。書中論及大腦生理結構的基礎理論、標準化動眼治療程序的八步驟，並特別論及協助兒童、照顧者、治療師三方建立治療關係的具體建議及有趣的操作方法，讓即使最叛逆的孩子以及最沒有概念的家長都能參與。作者特別強調信任關係、情感同步以及靜心察覺，是整個療程中至關重要的一環。
除了兒童青少年版的EMDR治療標準程序，以及精彩的實作方式外，本書還涵蓋了治療性遊戲，以幫助孩子可以在輕鬆遊玩氛圍中進行；感官動能治療以便從下往上整合大腦；內在家庭系統治療以便協助案主的人格整合。在兒少輔導和創傷療癒上面，本書所包含的概念、方法、撇步也極為豐富，不僅是動眼治療的專業工作者，家長、老師、學校行政人員也都能從本書獲益。
責任編輯：游家權
核稿編輯：翁世航
距離上次修法已逾十年的《菸害防制法》，儘管2017年曾提出新的修法版本，並更嚴格規範菸品販售等限制。然而，因立法院屆期不連續，本屆期須重提法案，所以2017年提出的修法條文，又再度退回公眾討論階段。
而在今年5月29日，衛福部國健署公告捲土重來的新版《菸害防制法》修法，並宣告最快在下個會期送審立法院。這次的修法有哪些重點？在法案送進立法院前，或許社會大眾可以再次公開討論，及早發現盲點。
《菸害防制法》的修法盲點一： 造成菸品辨識問題
修正條文第7條：菸品警示圖文從35%擴大到85%
這項修法，顯然是期待透過更大面積的圖文警示，對消費者產生嚇阻作用。不過，這樣的做法是否真的能有效嚇阻？對於有吸菸需求的消費者而言，如果不喜歡原本「以恐怖為訴求」、充滿口腔癌、肺癌腫瘤，或肢端壞死節肢圖案的包裝菸盒，大可以另外買一個漂亮的菸盒作為替代，那麼原先預期的警示用途便蕩然無存。更重要的是，過度擴大警示面積，不僅降低了菸品識別度，影響菸品業者的市場競爭，在商店的販售現場，也將造成店員的銷售困擾，甚至延伸更多不必要的麻煩。政府若要落實降低菸品使用，根本解決的做法還是必須透過加強宣導、建立消費者正確的觀念才是。
《菸害防制法》的修法盲點二：增加私菸問題、稅損情況惡化
修正條文第8條：禁止販售香味料菸品（例如：薄荷菸及晶球菸）
限縮或直接禁止加味菸品的販賣，其實都是治標不治本的做法。儘管禁止加味菸的修法初衷，是為了防止青少年因好奇而接觸菸品，但就從商業角度來看，業者本來就可以研發不同的產品類型，追求產品多樣化；如要解決青少年吸菸的問題，建立完善的教育網絡；又或者應該是檢討如何讓零售端徹底執行不將菸品販售給青少年，才更是正本清源之道，應該會比打擊業者更有效。
此外，依照供需法則，只要消費者有薄荷菸、晶球菸等特殊菸品的需求，那麼就勢必會有供應端提出因應策略，以滿足需求、賺取商機。換言之，明文禁止販售加味菸，反而會促使消費者鋌而走險去購買私菸，除了衍生更多法律問題之外，若消費者因此買到劣菸，還可能增加健康成本和隱形的社會負擔，使管理更加嚴峻。
更弔詭的是，目前台灣的長照2.0政策有一部份財源是來自於菸稅，如果擴大禁止菸品販售，勢必會減少稅收，那麼究竟政府的立場是希望長照政策的資源增加還是減少？如此看來，這條修法是否能實現禁菸理想不得而知，不過檯面下的私菸問題、惡化稅損等可能情況，恐怕是很大的隱憂。
《菸害防制法》的修法盲點三：阻礙產業發展
修正條文第10條：增訂禁止以菸品贊助或菸商名義掛名贊助任何活動之方式為廣告。
禁止菸商廣告贊助，等於阻礙了現有受菸品業者支持團體之發展。事實上，目前許多菸商贊助的形式，僅是露出公司名稱，並提供受支持方所需的相關協助，但新版《菸害防制法》修正草案第十條「禁止菸品贊助或菸商名義掛名贊助任何活動」，除了使菸品業者難盡自身社會責任外，亦會造成部份民間團體缺乏善款挹注，未來的服務量能將會被迫限縮。
修正條文第13、14條：提高禁止吸菸年齡及購菸年齡至20歲，有效保護青少年健康。
在最新修法版本中，也提高了吸菸年齡的限制，從18歲上修到20歲，此一變革或許是基於「擔心影響青少年健康」或對於「成癮性」之疑慮。然而，與同樣受「菸酒管理法」規範、並同樣具備影響健康且有成癮可能的酒類產品相比，菸品所受的拘束顯然過於嚴苛。酒商不僅可以掛名贊助，更可以直接針對特定酒類產品做廣告，且18歲即符合飲酒年齡標準，也未見主管機關欲上修飲酒年齡限制，反觀《菸害防制法》的修法，目前的方向恐怕有失公允。
綜上所述，《菸害防制法》的立法初衷是防制菸害，以維護國民健康。然而，愈漸嚴格的修法，是否真能達到預期的嚇阻、減菸效果？還是只能消極應對吸菸者的需求，甚至造成更多「檯面下」的管理困境？或許政府該思考的是如何從根本的教育與社會支持做起，戒斷人們對任何事物的成癮與依賴。
＊關鍵評論網提醒您，吸菸有礙健康。
本文章內容由「楊燕秋」提供，經關鍵評論網媒體集團廣編企劃編審。
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July 09, 2020 at 09:00PM
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